تظلم من قرار إداري

سعادة / رئيس .................. ( رئيس الجهة الإدارية )

تحية طيبة وبعد ،،،

مقدمه لسيادتكم ............. حيث أعمل في ........... بويظيفة ...........

وأتشرف بعرض الأتي :-

في ............ صدر القرار رقم ..... لسنة ......... من إدارة .......... بـ ........

وحيث أن الأسباب التي صدر بناء عليها القرار عارية عن الصحة وتخالف حقيقة الواقع ، كما أن الجهة التي أصدرت القرار لم تسمع أقوالي أو تطلع على المستندات المقدمة مني وهي ............ .

ولما كان هذا القرار قد أضر بي على النحو التالي ( يذكر وجه الإضرار ) .

لذلك

ألتمس من سعادتكم إعادة النظر في هذا القرار وإلغائه مع ما يترتب على ذلك من آثار .

وتفضلوا بقبول فائق التحية والاحترام ،،،،،

مقدم التظلم